发烧病历书写范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456199003071234
联系方式：138xxxx5678
住址：XX市XX区XX街道XX号
【就诊时间】
就诊日期：2023年4月5日
就诊时间：下午14:00
【主诉】
发热伴头痛2天。
【现病史】
患者2天前开始出现发热，体温最高达38.5℃，伴有头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、尿急，无皮疹。患者自述无外出史，无饮食不洁史，无接触传染病患者史。自用药后症状无明显缓解。
【既往史】
既往体健，无药物过敏史，无传染病史。
【个人史】
吸烟史：20年，已戒烟1年。
饮酒史：偶尔饮酒。
职业：办公室文员。
【体格检查】
体温：38.3℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
发育：正常
营养：良好
意识：清楚
皮肤：无皮疹
头面部：无异常
颈部：活动自如
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音
心脏：心率88次/分，律齐，无杂音
腹部：柔软，无压痛，肝脾肋下未触及
脊柱四肢：无畸形，活动正常
神经系统：无异常。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例0.75。
胸部X光片：未见异常。
【诊断】
急性上呼吸道感染。
【治疗措施】
1. 休息，多饮水。
2. 退热：口服布洛芬缓释胶囊0.2g，每日3次。
3. 抗病毒治疗：口服利巴韦林片0.2g，每日3次。
4. 密切观察病情变化，必要时复查血常规、胸部X光片。
【医嘱】
1. 注意保暖，避免受凉。
2. 保持室内空气流通。
3. 饮食宜清淡易消化。
4. 如发热持续不退或出现其他症状，请及时就诊。
【随访】
患者于2023年4月8日复诊，体温正常，症状消失，病情好转。
与发烧病历书写相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：发烧病历中需要包含哪些基本信息？
答： 需要包含患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等基本信息。
2. 问：发烧病历中的主诉应该怎么写？
答： 应该简要描述患者的症状，如“发热伴头痛2天”。
3. 问：发烧病历中现病史怎么写？
答： 应详细描述患者的发病经过、症状、持续时间、治疗情况等。
4. 问：发烧病历中既往史和家族史需要写吗？
答： 需要，既往史包括患者的既往疾病、手术、药物过敏史等；家族史包括家族成员的疾病史。
5. 问：发烧病历中体格检查需要注意什么？
答： 应按照系统进行全面的检查，包括生命体征、头面部、胸部、腹部、神经系统等。
6. 问：发烧病历中的辅助检查结果如何记录？
答： 应准确记录检查结果，包括正常值和异常值。
7. 问：发烧病历中的诊断如何确定？
答： 根据病史、体格检查、辅助检查结果综合判断。
8. 问：发烧病历中的治疗措施包括哪些？
答： 包括休息、退热、抗感染、抗病毒等治疗。
9. 问：发烧病历中的医嘱包括哪些内容？
答： 包括休息、饮食、用药、复查等指导。
10. 问：发烧病历中的随访记录需要包含哪些内容？
答： 包括患者的症状改善情况、治疗反应、后续治疗建议等。
