冠心病病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：55岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：13800138000
家庭住址：某市某区某街道某小区
主诉：
心前区疼痛1周，加重3天。
现病史：
患者1周前开始出现心前区疼痛，呈压迫感，持续约510分钟，休息后可缓解。近3天来，疼痛症状加重，持续时间延长，伴出汗、恶心，偶有头晕。患者否认有高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
既往史：
否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。否认手术、外伤、传染病等病史。
个人史：
吸烟史20年，每天20支，已戒烟1年。饮酒史10年，每周2次，每次约半斤白酒。无药物过敏史。
家族史：
父母均因心脏病去世，家族中无冠心病病史。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：130/80mmHg
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
辅助检查：
1. 心电图：V1V5导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 肝肾功能：正常。
4.血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L。
诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死。
2. 高脂血症。
治疗方案：
1. 介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
2. 抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。
3. 抗凝治疗：肝素钠5000U，静脉注射，每12小时1次。
4. 抗心肌缺血治疗：硝酸甘油舌下含化0.5mg，必要时每5分钟重复1次。
5. 稳定斑块治疗：阿托伐他汀钙20mg，每日1次。
6. 降血压治疗：硝苯地平控释片30mg，每日1次。
7. 监测心率、血压、心电图等。
护理措施：
1. 密切观察病情变化，包括心率、血压、心电图等。
2. 保持患者舒适体位，避免剧烈运动。
3. 定期复查心电图、肝肾功能、血脂等。
4. 加强心理护理，给予患者心理支持和鼓励。
与冠心病病历书写相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：冠心病病历中，主诉应该包括哪些内容？
答：主诉应包括患者的主要症状、持续时间和伴随症状。例如，心前区疼痛1周，加重3天。
2. 问：冠心病病历中，现病史需要写明哪些信息？
答：现病史需要写明患者发病的经过、症状的严重程度、缓解情况、治疗经过等。
3. 问：冠心病病历中，既往史包括哪些内容？
答：既往史包括患者过去的病史、手术、外伤、传染病等。
4. 问：冠心病病历中，个人史需要包括哪些内容？
答：个人史包括吸烟、饮酒、药物过敏等。
5. 问：冠心病病历中，家族史需要包括哪些内容？
答：家族史包括家族成员的病史，尤其是心血管疾病史。
6. 问：冠心病病历中，体格检查应包括哪些项目？
答：体格检查应包括生命体征、神经系统、心血管系统等。
7. 问：冠心病病历中，辅助检查有哪些项目？
答：辅助检查包括心电图、血液检查、影像学检查等。
8. 问：冠心病病历中，诊断应如何书写？
答：诊断应明确，包括主要诊断和次要诊断。例如，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死。
9. 问：冠心病病历中，治疗方案应如何制定？
答：治疗方案应根据患者的具体病情制定，包括药物治疗、手术治疗等。
10. 问：冠心病病历中，护理措施有哪些？
答：护理措施包括病情监测、生活护理、心理护理
