甲亢病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
住院号：20230001
入院日期：2023年4月10日
出院日期：2023年4月24日
主诉：
反复出现心慌、手抖、易怒、消瘦1个月余。
现病史：
患者1个月前无明显诱因出现心慌、手抖，伴有易怒、失眠、多汗、消瘦等症状，未予重视。近1周症状加重，夜间入睡困难，故来我院就诊。患者否认有甲状腺手术、放射性碘治疗史，无家族甲状腺疾病史。
既往史：
既往体健，无特殊病史。
个人史：
无烟酒嗜好，无过敏史。
家族史：
父母体健，无家族遗传性疾病。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：120次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神欠佳，皮肤湿润，无水肿，无紫绀。
甲状腺肿大，表面光滑，可触及多个大小不等结节，无压痛，随吞咽上下移动。
心肺腹检查无异常。
实验室检查：
甲状腺功能五项：游离甲状腺素（FT4）：4.8pmol/L（正常值3.06.5pmol/L）
促甲状腺激素（TSH）：0.01mU/L（正常值0.355.5mU/L）
抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：3.5UIU/ml（正常值<10.0UIU/ml）
抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：1.5UIU/ml（正常值<10.0UIU/ml）
诊断：
1. 甲状腺功能亢进症（Graves病）
2. 甲状腺肿大
治疗经过：
1. 予甲巯咪唑（MMI）20mg bid，口服，以抑制甲状腺激素合成。
2. 同时给予β受体阻滞剂普萘洛尔10mg tid，口服，以减轻心动过速等症状。
3. 密切监测甲状腺功能，根据病情调整药物剂量。
出院医嘱：
1. 继续服用甲巯咪唑，普萘洛尔，定期复查甲状腺功能。
2. 注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。
3. 饮食上给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
4. 定期复查，如有不适，及时就诊。
甲亢病历书写常见问答知识清单及解答
1. 问：甲亢病历书写有哪些主要内容？
答： 主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗经过和出院医嘱。
2. 问：如何书写患者基本信息？
答： 包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住院号、入院日期、出院日期等。
3. 问：现病史应包含哪些内容？
答： 包含发病时间、症状、诱发因素、治疗经过等。
4. 问：实验室检查结果如何记录？
答： 应记录检查项目、检查结果、正常值范围。
5. 问：如何书写诊断？
答： 根据病史、体征和实验室检查结果，明确诊断。
6. 问：治疗经过包括哪些内容？
答： 包括药物治疗、手术治疗、放疗等治疗措施及效果。
7. 问：出院医嘱有哪些内容？
答： 包括药物治疗、生活方式指导、复查时间等。
8. 问：甲亢病历书写有哪些注意事项？
答： 注意病史的完整性、诊断的准确性、治疗方案的合理性等。
9. 问：如何判断甲亢的严重程度？
答： 可通过甲状腺功能五项（FT4、TSH等）的检测结果来判断。
10. 问：甲亢的治疗方法有哪些？
答： 主要包括药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗等。
