急诊病历书写范文

急诊病历书写范文：

急诊病历

病历编号：_______

患者姓名：_______

性别：_______

年龄：_______

职业：_______

入院时间：_______

主诉：_______

现病史：

患者于_______时因_______（具体症状）来院就诊。患者自诉发病前有_______（如有），发病时_______（详细描述症状及持续时间）。病后就诊经过：患者曾于_______医院就诊，诊断及治疗情况：_______。

既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物、食物过敏史。

个人史：

患者出生地：_______，居住地：_______。无疫区居住史，无职业性中毒及放射性损伤接触史。

家族史：

家族中无类似病史。

体格检查：

T：_______℃，P：_______次/分，R：_______次/分，BP：_______/_______mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，查体合作。

皮肤：无皮疹，无出血点。

头部：无畸形，无头皮破损。

五官：双眼视力、听力正常，鼻腔通畅，口腔黏膜无异常。

颈部：无颈抵抗，无颈静脉怒张。

胸部：呼吸音清晰，双肺无干湿性啰音。

心脏：心率_______次/分，心律_______，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

神经系统：无偏瘫、失语、面瘫及感觉异常。

辅助检查：

（根据患者具体情况进行检查，如血常规、尿常规、心电图、影像学检查等）

诊断：

（根据症状、体征及辅助检查结果）

治疗：

1. 对症支持治疗：_______；

2. 药物治疗：_______；

3. 其他治疗：_______。

预后：

（根据病情变化及治疗效果）

医师签名：_______

日期：_______

与“急诊病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：

1. 问：急诊病历书写的基本原则是什么？

答： 急诊病历书写应遵循客观、真实、完整、及时的原则，确保病历记录准确无误，便于临床诊断和治疗。

2. 问：急诊病历书写时应包括哪些内容？

答： 急诊病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等内容。

3. 问：如何记录患者的症状和体征？

答： 应详细记录患者的症状发生时间、持续时间、严重程度、伴随症状等，体征应记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及各系统的检查结果。

4. 问：急诊病历中的辅助检查结果如何记录？

答： 应如实记录辅助检查结果，包括正常值和异常值，并注明检查日期和时间。

5. 问：急诊病历书写中如何描述诊断？

答： 诊断应明确，根据患者的症状、体征和辅助检查结果，结合临床经验，做出初步诊断。

6. 问：急诊病历书写中如何记录治疗？

答： 治疗应记录用药、手术、物理治疗等具体措施，并注明剂量、用法、时间等。

7. 问：急诊病历书写中如何体现及时性？

答： 应尽快完成病历书写，确保病历记录与患者就诊时间相符合。

8. 问：急诊病历书写中如何保证客观性？

答： 记录时应避免主观臆断，以事实为依据，客观描述患者的症状、体征和检查结果。

9. 问：急诊病历书写中如何处理患者隐私？

答： 应注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

10. 问：急诊病历书写完成后应如何保存？

答： 急诊病历应按照医院规定进行归档和保存，确保病历的完整性和安全性。